Cost Controversies of a "Home Dialysis First" Policy.

Kidney Failure is highly prevalent and uses a disproportionate amount of health care funding. In Canada (excluding Quebec), 37 647 people were living with kidney failure in 2016. The single-payer Canadian health care system spends approximately 1.2% of their annual budget on kidney failure. In 2016, 58.4% of patients with kidney failure in Canada (excluding Quebec) were on dialysis as opposed to living with a functioning kidney transplant. Home dialysis modalities including peritoneal dialysis (PD) and home hemodialysis (HD) were used by 18.9% and 4.7% of these patients, respectively. In-center HD and home dialysis (PD and home HD) are often considered equally efficacious and have similar impacts on quality of life. Despite cost minimization analyses suggesting that home dialysis offers cost savings over in-center HD, there has been a slow uptake of home dialysis in developed nations over time, suggesting that controversies and barriers to implementation currently exist. The primary objective of this health policy briefing article is to introduce and address some of the major controversies surrounding the cost effectiveness in supporting advocacy for a "Home Dialysis First" policy with a primary focus on single-payer systems in a developed nation such as Canada. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Canadian and US epidemiologic databases, national/international conference presentations, primary literature review, and discussion with experts within the field of home dialysis. We have conducted a focused primary literature review alongside individuals with expertise in the field of home dialysis to discuss the cost controversies surrounding the implementation of a "Home Dialysis First" policy. First, the primary literature is limited to mostly observational studies which are highly variable in study design and content. Local economic assessments, however, have provided convincing data for home dialysis cost savings in Canada. Second, the cost of delivering dialysis differs significantly throughout the world, explained by differing costs of labor and supplies in developing nations. Third, the indirect patient costs of water, energy, and home modifications are often barriers to implementation and may be overcome by introducing cost reimbursement programs. Fourth, home dialysis requires upfront training costs. We explore the impact of premature switches from home dialysis to in-center HD or a functioning kidney transplant on overall cost savings. Fifth, we discuss the effect of physician financial incentives and program funding on the uptake of home dialysis. Finally, we introduce the controversial topic of comparing the societal value of freedom of modality choice against the societal cost savings of a "Home Dialysis First" policy. Narrative reviews, due to their inherently reduced methodological quality in comparison with systematic reviews, may expose our collected literature to selection bias. We have attempted to compose a diverse collection of available literature alongside consensus expertise to provide a fair and concise review of home dialysis cost controversies. Implementation of a "Home Dialysis First" policy would be a disruptive change to kidney failure care in Canada. To make informed policy decisions, we should recognize the cost savings associated with home dialysis in developed nations, the significance of patient-borne costs as a barrier to implementation, the impact of training costs and early modality switching in home dialysis, the lack of evidence regarding physician financial incentives, and the importance of program funding. Ultimately, we must consider the societal value of freedom of patient modality choice in comparison with the potential cost savings of a "Home Dialysis First" policy. L’insuffisance rénale (IR) est très répandue et occupe une part disproportionnée du financement des soins de santé; le système de santé canadien à payeur unique y consacre environ 1,2 % de son budget annuel. En 2016, au Canada (excluant le Québec), 37 647 personnes vivaient avec une IR, desquelles 58,4 % suivaient des traitements de dialyse plutôt que de vivre avec une greffe fonctionnelle. Les modalités de dialyse à domicile, soit la dialyse péritonéale (DP) et l’hémodialyse à domicile (HD), étaient respectivement employées par 18,9 % et 4,7 % de ces patients. L’hémodialyse en centre (HC) et l’hémodialyse à domicile (HD) sont souvent considérées tout aussi efficaces et leurs répercussions sur la qualité de vie sont semblables. Bien que les analyses de minimisation des coûts suggèrent que l’HD soit plus économique que l’HC, on a observé au fil du temps une tendance à la baisse du choix de l’HD comme modalité dans les pays développés, ce qui suggère l’existence de controverses et d’obstacles à sa mise en œuvre. L’objectif principal de ce document d’information sur les politiques en matière de santé est de présenter et d’aborder certaines des principales controverses entourant la rentabilité et le plaidoyer en faveur d’une politique « HD en priorité » axée principalement sur les systèmes de santé à payeur unique des pays développés comme le Canada. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS), les bases de données épidémiologiques canadiennes et étasuniennes, les présentations faites lors de conférences nationales et internationales, la revue primaire de la littérature et des discussions avec des experts de l’HD. Nous avons procédé à une revue primaire et ciblée de la littérature aux côtés de personnes possédant une expertise en HD afin de discuter des controverses entourant les coûts liés à la mise en œuvre d’une politique « HD en priorité ». (1) La revue primaire de la littérature est limitée principalement à des études observationnelles dont la conception et le contenu sont très variables. Les évaluations économiques locales ont cependant fourni des données convaincantes quant aux économies réalisées avec l’HD au Canada.(2) Le coût de la dialyse varie de façon significative à travers le monde, ce qui s’explique par les différences de coûts pour la main-d’œuvre et l’équipement dans les pays en développement.(3) Les coûts indirects (eau, énergie et aménagements requis) assumés par le patient constituent souvent un obstacle à la mise en œuvre qui pourrait être surmonté par la mise sur pied d’un programme de remboursement.(4) L’HD entraîne des coûts de formation à l’implantation. Nous explorons les conséquences d’un passage précoce de l’HD à l’HC ou à une transplantation fonctionnelle sur les économies globales.(5) Nous discutons de l’effet d’incitatifs financiers auprès des médecins et du financement de programmes encourageant l’HD.(6) Enfin, nous abordons le sujet controversé de la comparaison de la valeur sociétale du libre choix par rapport aux économies sociétales d’une politique « HD en priorité ». Les revues narratives, en raison de leur qualité méthodologique intrinsèquement réduite comparativement aux revues systématiques, peuvent exposer la documentation recueillie à des biais de sélection. Nous avons tenté de constituer un éventail diversifié de documents disponibles parallèlement à une expertise consensuelle de façon à fournir un examen juste et concis des controverses entourant les coûts liés à l’HD. La mise en œuvre d’une politique « HD en priorité » constituerait un virage majeur dans les pratiques en insuffisance rénale au Canada. Pour prendre des décisions éclairées, nous devons reconnaître: (1) les économies associées à l’HD dans les pays développés, (2) l’importance des coûts assumés par les patients comme obstacle à la mise en œuvre, (3) l’incidence des coûts incitatifs financiers aux médecins et, (4) l’importance de financer les programmes. Enfin, nous devons examiner la valeur sociétale du libre choix du patient par rapport aux potentielles économies d’une politique « HD en priorité ».

Déclaration de conflit d'intérêts

Declaration of Conflicting Interests: The author(s) declared the following potential conflicts of interest with respect to the research, authorship, and/or publication of this article: Dr. Paul Komenda is CMO- Quanta Dialysis Technologies.