One-stage laparoscopic bilateral adrenalectomy, cholecystectomy and choledochotomy by a transperitoneal anterior approach Case report of a combined management for a challenging condition.

Laparoscopic adrenalectomy (LA) is the treatment of choice for management of adrenal tumors. Several approaches are proposed, including the transperitoneal one with patient in lateral or supine position, and the retroperitoneal one, with patient in lateral or prone position. The best approach, however, has yet to be defined. In patients with gallstones and common bile duct (CBD) stones, available options are one-stage [including laparoscopic cholecystectomy (LC) with CBD exploration (LC-LCBDE) and LC with endoscopic rendez-vous (LC-ERV)], or two-stage management [LC and pre or postoperative Endoscopic-Retrograde-Cholangio-Pancreatography (ERCP) with endoscopic sphincterotomy (ES)]. Both are safe and effective, with lower hospital stay after one-stage option. The decision for one or the other depends on local resources and patient conditions. We report the case of a hypertensive 53-years-old man with Cushing's disease from pituitary ACTH-secreting adenoma, after three failed trans-sphenoidal pituitary gland surgical resection procedures, and recurrent biliary symptoms from gallstones and CBD stones. The patient underwent laparoscopic transperitoneal bilateral adrenalectomy in supine position (anterior approach on the right, submesocolic approach on the left) together with LC, intraoperative cholangiography, choledochotomy, CBD exploration, T-tube drainage. In this challenging case, laparoscopic transperitoneal bilateral adrenalectomy with patient in supine position together with one-stage laparoscopic management of gallstones and CBD stones, offered the patient the opportunity to solve both adrenal and biliary problems in the same session, reducing hospital stay and costs. In experienced hands, the transperitoneal combination of different surgical approaches during the same anesthesia with patient in supine position may provide safe and effective patient management. KEY WORDS: Bilateral adrenalectomy, Laparoscopic adrenalectomy (LA), Choledochotomy, Common bile duct (CBD) stones, Laparoscopic cholecystectomy (LC) Laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE), Submesocolic approach, Transperitoneal anterior approach. La surrenalectomia mini-invasiva è il trattamento di scelta nei tumori surrenalici. Sono stati proposti diversi approcci, transperitoneale laterale o anteriore oppure retroperitoneale laterale o posteriore. Quale di questi sia migliore non è ancora stabilito. Nel trattamento elettivo della litiasi colecisto-coledocica, se da un lato alcune evidenze favoriscono la colecistectomia laparoscopica (CL) con esplorazione laparoscopica della via biliare principale (VBP) in tempo unico, il trattamento endo-laparoscopico in due tempi, CL e colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) con sfinterotomia endoscopica (SE) pre o post-operatoria, è la strategia maggiormente impiegata. Recentemente, è stato proposto il rendez-vous laparo-endoscopico in tempo unico. Riportiamo il caso di un uomo di 53 anni (indice di massa corporea 23 kg/m2), con ipertensione arteriosa e litiasi colecisto-coledocica, inviatoci per malattia di Cushing da adenoma ipofisario ACTH-secernente, dopo tre procedure fallite di resezione ipofisaria transfenoidale. Sottoposto a bonifica endoscopica preoperatoria con CPRE/SE, il paziente è stato sottoposto a surrenalectomia bilaterale laparoscopica (anteriore per il surrene destro, submesocolica a sinistra) e CL, con colangiografia intraoperatoria che mostrava calcolosi residua del coledoco, trattata mediante coledocotomia laparoscopica e tubo di Kehr. L’approccio transperitoneale anteriore con paziente in decubito supino ha consentito di risolvere entrambe le patologie surrenaliche e biliari nello stesso tempo operatorio. Anche se la strategia chirurgica dipende dalle preferenze del chirurgo e dalle risorse locali, causa la mancanza di una chiara superiorità di un approccio rispetto a un altro, la via transperitoneale in decubito supino ha permesso di combinare diverse procedure, con benefici per il paziente che altre procedure non consentono.