Urgent need to improve programmatic management of patients with HIV failing first-line antiretroviral therapy.

Delayed identification and response to virologic failure in case of first-line antiretroviral therapy (ART) in resource-limited settings is a threat to the health of HIV-infected patients. There is a need for the implementation of an effective, standardized response pathway in the public sector. We evaluated published cohorts describing virologic failure on first-line ART. We focused on gaps in the detection and management of treatment failure, and posited ways to close these gaps, keeping in mind scalability and standardization. Specific shortcomings repeatedly recorded included early loss to follow-up (>20%) after recognized first-line ART virologic failure; frequent delays in confirmatory viral load testing; and excessive time between the confirmation of first-line ART failure and initiation of second-line ART, which exceeded 1 year in some cases. Strategies emphasizing patient tracing, resistance testing, drug concentration monitoring, adherence interventions, and streamlined response pathways for those failing therapy are further discussed. Comprehensive, evidence-based, clinical operational plans must be devised based on findings from existing research and further tested through implementation science research. Until this standard of evidence is available and implemented, high rates of losses from delays in appropriate switch to second-line ART will remain unacceptably common and a threat to the success of global HIV treatment programs. Le retard d’identification et de réponse à un échec du traitement antirétroviral de première ligne (TAR) dans des contextes de ressources limitées menace la santé des patients infectés par le VIH. Il est nécessaire de mettre en œuvre un parcours de réponse efficace, standardisé dans le secteur public. Nous avons évalué les cohortes publiées décrivant des échecs virologiques sous TAR de première ligne. Nous nous sommes concentrés sur les failles de la détection et la gestion de l’échec thérapeutique et les façons de combler ces failles en gardant à l’esprit la flexibilité et la standardisation. Les lacunes spécifiques enregistrées à répétition incluaient pertes de vue précoces (>20%) après reconnaissance de l’échec du TAR de première ligne ; retard fréquent du test de confirmation de la charge virale ; et enfin, délai excessif entre la confirmation de l’échec du TAR de première ligne et l’initiation du TAR de deuxième ligne, dépassant un an dans certains cas. Nous discutons ensuite des stratégies mettant l’accent sur le traçage des patients, les tests de résistance, le suivi des concentrations de médicaments, les interventions visant à améliorer l’adhérence et les parcours de réponse rationalisés pour les patients en échec du traitement. Des plans globaux, fondés sur des preuves, opérationnels doivent être élaborés à partir des résultats de la recherche existante et ensuite testés grâce à la recherche scientifique en matière de mise en œuvre. Jusqu’à ce que ces plans soient disponibles et mis en œuvre, des taux élevés de pertes dus à des retards de passage à un TAR de deuxième ligne resteront beaucoup trop fréquents et menaceront le succès des programmes mondiaux de traitement du VIH. El retraso en la detección del fracaso del tratamiento antirretrovírico (TAR) de primera línea y la respuesta al mismo, en los entornos con recursos limitados, pone en peligro la salud de los pacientes con infección por el VIH. Es necesario introducir en el sector público una vía de respuesta normalizada que sea eficaz. Se evaluaron cohortes publicadas que describían fracasos virológicos del TAR de primera línea. Los autores centraron su interés en las deficiencias de detección y manejo del fracaso terapéutico y propusieron soluciones teniendo presente la posibilidad de ampliación y normalización. Las dificultades específicas notificadas reiteradamente fueron la pérdida temprana durante el seguimiento (>20%), tras haber reconocido el fracaso del TAR de primera línea; el retraso frecuente de una prueba confirmatoria de la viremia; y, por último, el intervalo excesivo entre la confirmación del fracaso del TAR de primera línea y el inicio del TAR de segunda línea, que en algunos casos excedía un año. Se examinaron estrategias que dan prioridad a la localización de pacientes, las pruebas de resistencia, la supervisión de las concentraciones de fármacos, las intervenciones en favor de la adhesión y la agilización de las vías de respuesta para los pacientes en fracaso terapéutico. Es indispensable elaborar planes clínicos operacionales integrales basados en la evidencia, a partir de los resultados de las investigaciones existentes y analizados en estudios complementarios sobre la ejecución. Hasta que no se definan estos criterios de referencia y se apliquen, persistirá una frecuencia inaceptable de tasas altas de pérdidas debidas a los cambios inadecuados hacia un TAR de segunda línea, que ponen en peligro la eficacia de los programas mundiales de tratamiento de la infección por el VIH.

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