A randomized, controlled comparison of electrical versus pharmacological cardioversion for emergency department patients with acute atrial flutter.

BACKGROUND

Acute atrial flutter has one-tenth the prevalence of acute atrial fibrillation in the emergency department (ED) but shares many management strategies. Our aim was to compare conversion from acute atrial flutter to sinus rhythm between pharmacological cardioversion followed by electrical cardioversion (Drug-Shock), and electrical cardioversion alone (Shock-Only).

METHODS

We conducted a randomized, blinded, placebo-controlled comparison of attempted pharmacological cardioversion with IV procainamide followed by electrical cardioversion if necessary, and placebo infusion followed by electrical cardioversion. We enrolled stable patients with a primary diagnosis of acute acute atrial flutter at 11 academic EDs. The primary outcome was conversion to normal sinus rhythm.

FINDINGS

From July 2013 to October 2018, we enrolled 76 patients, and none were lost to follow-up. Comparing the Drug-Shock to the Shock-Only group, conversion to sinus rhythm occurred in 33 (100%) versus 40 (93%) (absolute difference 7.0%; 95% CI - 0.6 to 14.6; P = 0.25). Median time to conversion from start of infusion in the Drug-Shock group was 24 min (IQR 21-82) but only 9 (27%) cases were converted with IV procainamide. Patients in both groups had similar outcomes at 14 days; there were no strokes or deaths.

INTERPRETATION

This trial found that the Drug-Shock strategy is potentially superior but that either approach to immediate rhythm control in the ED for patients with acute acute atrial flutter is highly effective, rapid, and safe in restoring sinus rhythm and allowing patients to go home and return to normal activities. Unlike the case of atrial fibrillation, we found that IV procainamide alone was infrequently effective.

RéSUMé: CONTEXTE: Le flutter auriculaire aigu a un dixième de la prévalence de la fibrillation auriculaire aiguë aux services d’urgence (SU) mais partage de nombreuses stratégies de gestion. Notre objectif était de comparer la conversion du flutter auriculaire aigu en rythme sinusal entre la cardioversion pharmacologique suivie de la cardioversion électrique (Drug-Shock) et la cardioversion électrique seule (Shock-Only). MéTHODES: Nous avons effectué une comparaison randomisée, en aveugle et contrôlée par placebo d’une tentative de cardioversion pharmacologique avec le procaïnamide IV suivie d’une cardioversion électrique si nécessaire, et une perfusion de placebo suivie d’une cardioversion électrique. Nous avons inscrit des patients stables avec un diagnostic primaire de flutter auriculaire aigu aigu dans 11 services d’urgence universitaires. Le résultat principal était la conversion à un rythme sinusal normal. RéSULTATS: De juillet 2013 à octobre 2018, nous avons inscrit 76 patients qui ont tous poursuivi le suivi médical jusqu’au terme prévu. En comparant le groupe Drug-Shock au groupe Shock-Only, la conversion au rythme sinusal s’est produite dans 33 (100%) contre 40 (93%) (différence absolue 7,0%; IC à 95% − 0.6 à 14,6; P = 0,25). Le temps médian de conversion depuis le début de la perfusion dans le groupe Drug-Shock était de 24 min (IQR 21–82) mais seulement 9 (27%) cas ont converti avec le procaïnamide IV. Les patients des deux groupes ont eu des résultats similaires à 14 jours; il n’y a pas eu d’accident vasculaire cérébral ni de décès. INTERPRéTATION: Cet essai a révélé que la stratégie Drug-Shock s’est avérée potentiellement supérieure, mais quelle que soit l’approche du contrôle immédiat du rythme cardiaque aux urgences pour les patients atteints de flutter auriculaire aigu aigu, elles sont, tous les deux, très efficaces, rapides et sûres pour rétablir le rythme sinusal et permettre aux patients de rentrer chez eux et reprendre leurs activités normales. Contrairement au cas de la fibrillation auriculaire, nous avons constaté que le procaïnamide IV seul était rarement efficace.