[Healthcare cost reimbursement without application-Experiences of a German bariatric service].

BACKGROUND

Only a small proportion of patients with morbid obesity in Germany have access to the currently most effective treatment, bariatric surgery. A major reason for this is the restrictive attitude of health insurance companies regarding the reimbursement of costs.

OBJECTIVE

To record the postoperative rate of cost coverage by health insurance companies without the currently common preoperative application for morbidly obese patients who received a guideline-indicated bariatric surgery.

METHODS

The process of postoperative reimbursement was evaluated through a prospective database over a 2-year period. Cases of primary reimbursement were correlated with respect to age, BMI, comorbidities and membership of a specific health insurance company. Rejected coverage cases were followed up for further advocacy and social court process.

RESULTS

A total of 188 patients underwent bariatric surgery as indicated in the guidelines without prior application. Primary cost coverage was achieved in 76.6% (n = 144). There was no correlation with BMI, comorbidities or health insurance affiliation. Patients over 40 years of age were significantly more likely to be covered for costs. For patients without postoperative cost coverage, an out of court settlement was reached in 7 cases, 8 cases were heard by the social courts and 29 cases were still being processed by lawyers.

CONCLUSION

Despite the relatively high rate of primary cost coverage, this analysis also shows the restrictive attitude of the health insurance companies regarding bariatric surgery with corresponding economic pressure on the service providers. The consistent implementation of application-free surgery seems necessary to increase the political pressure on health insurers and social courts.

ZUSAMMENFASSUNG

HINTERGRUND: Nur ein kleiner Teil der Patienten mit morbider Adipositas hat in Deutschland Zugang zur derzeit effektivsten Therapie, der bariatrischen Operation. Ein wesentlicher Grund ist die restriktive Haltung der Krankenkassen hinsichtlich der Kostenübernahme.

ZIEL DER ARBEIT

Die Erfassung der postoperativen Rate an Kostenübernahmen durch die Krankenkassen ohne die derzeit übliche präoperative Antragstellung bei morbid adipösen Patienten, die eine leitliniengerecht indizierte bariatrische Operation in einem Adipositaszentrum in Bayern erhalten.

METHODIK

Der Prozess der postoperativen Kostenübernahmen wurde durch eine prospektive Datenbank im Zeitraum von 2 Jahren evaluiert. Die Fälle primärer Kostenübernahme wurden hinsichtlich Alter, BMI, Komorbiditäten und der Mitgliedschaft in einer bestimmten Krankenkasse korreliert. Abgelehnte Kostenübernahmen wurden bezüglich des weiteren anwaltschaftlichen und sozialgerichtlichen Prozesses verfolgt.

ERGEBNISSE

Es wurden 188 Patienten ohne vorherige Antragstellung einer leitliniengerecht indizierten bariatrischen Operation zugeführt. Die primäre Kostenübernahme erfolgte in 76,6 % (n = 144). Es ergab sich keine Korrelation mit dem BMI, Komorbiditäten oder der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Krankenkasse. Die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Kostenübernahme war bei Patienten über 40 Jahren signifikant wahrscheinlicher. Bei den Patienten ohne postoperative Kostenübernahme wurde in 7 Fällen eine außergerichtliche Einigung erreicht, 8 Fälle wurden rechtshängig, und 29 Fälle waren in anwaltschaftlicher Bearbeitung.

DISKUSSION

Trotz der relativ hohen Rate primärer Kostenübernahmen zeigt sich auch in dieser Analyse die restriktive Haltung der Krankenkassen bezüglich der bariatrischen Operation mit entsprechendem ökonomischem Druck auf die Leistungserbringer. Die konsequente Umsetzung des antragsfreien Operierens erscheint notwendig, um den politischen Druck auf die Krankenversicherungen und Sozialgerichte zu erhöhen.

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