Interventions for myopia control in children: a living systematic review and network meta-analysis.

BACKGROUND

Myopia is a common refractive error, where elongation of the eyeball causes distant objects to appear blurred. The increasing prevalence of myopia is a growing global public health problem, in terms of rates of uncorrected refractive error and significantly, an increased risk of visual impairment due to myopia-related ocular morbidity. Since myopia is usually detected in children before 10 years of age and can progress rapidly, interventions to slow its progression need to be delivered in childhood.

OBJECTIVES

To assess the comparative efficacy of optical, pharmacological and environmental interventions for slowing myopia progression in children using network meta-analysis (NMA). To generate a relative ranking of myopia control interventions according to their efficacy. To produce a brief economic commentary, summarising the economic evaluations assessing myopia control interventions in children. To maintain the currency of the evidence using a living systematic review approach.  SEARCH METHODS: We searched CENTRAL (which contains the Cochrane Eyes and Vision Trials Register), MEDLINE; Embase; and three trials registers. The search date was 26 February 2022.  SELECTION CRITERIA: We included randomised controlled trials (RCTs) of optical, pharmacological and environmental interventions for slowing myopia progression in children aged 18 years or younger. Critical outcomes were progression of myopia (defined as the difference in the change in spherical equivalent refraction (SER, dioptres (D)) and axial length (mm) in the intervention and control groups at one year or longer) and difference in the change in SER and axial length following cessation of treatment ('rebound').  DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We followed standard Cochrane methods. We assessed bias using RoB 2 for parallel RCTs. We rated the certainty of evidence using the GRADE approach for the outcomes: change in SER and axial length at one and two years. Most comparisons were with inactive controls.

MAIN RESULTS

We included 64 studies that randomised 11,617 children, aged 4 to 18 years. Studies were mostly conducted in China or other Asian countries (39 studies, 60.9%) and North America (13 studies, 20.3%). Fifty-seven studies (89%) compared myopia control interventions (multifocal spectacles, peripheral plus spectacles (PPSL), undercorrected single vision spectacles (SVLs), multifocal soft contact lenses (MFSCL), orthokeratology, rigid gas-permeable contact lenses (RGP); or pharmacological interventions (including high- (HDA), moderate- (MDA) and low-dose (LDA) atropine, pirenzipine or 7-methylxanthine) against an inactive control. Study duration was 12 to 36 months. The overall certainty of the evidence ranged from very low to moderate. Since the networks in the NMA were poorly connected, most estimates versus control were as, or more, imprecise than the corresponding direct estimates. Consequently, we mostly report estimates based on direct (pairwise) comparisons below. At one year, in 38 studies (6525 participants analysed), the median change in SER for controls was -0.65 D. The following interventions may reduce SER progression compared to controls: HDA (mean difference (MD) 0.90 D, 95% confidence interval (CI) 0.62 to 1.18), MDA (MD 0.65 D, 95% CI 0.27 to 1.03), LDA (MD 0.38 D, 95% CI 0.10 to 0.66), pirenzipine (MD 0.32 D, 95% CI 0.15 to 0.49), MFSCL (MD 0.26 D, 95% CI 0.17 to 0.35), PPSLs (MD 0.51 D, 95% CI 0.19 to 0.82), and multifocal spectacles (MD 0.14 D, 95% CI 0.08 to 0.21). By contrast, there was little or no evidence that RGP (MD 0.02 D, 95% CI -0.05 to 0.10), 7-methylxanthine (MD 0.07 D, 95% CI -0.09 to 0.24) or undercorrected SVLs (MD -0.15 D, 95% CI -0.29 to 0.00) reduce progression.  At two years, in 26 studies (4949 participants), the median change in SER for controls was -1.02 D. The following interventions may reduce SER progression compared to controls: HDA (MD 1.26 D, 95% CI 1.17 to 1.36), MDA (MD 0.45 D, 95% CI 0.08 to 0.83), LDA (MD 0.24 D, 95% CI 0.17 to 0.31), pirenzipine (MD 0.41 D, 95% CI 0.13 to 0.69), MFSCL (MD 0.30 D, 95% CI 0.19 to 0.41), and multifocal spectacles  (MD 0.19 D, 95% CI 0.08 to 0.30). PPSLs (MD 0.34 D, 95% CI -0.08 to 0.76) may also reduce progression, but the results were inconsistent. For RGP, one study found a benefit and another found no difference with control. We found no difference in SER change for undercorrected SVLs (MD 0.02 D, 95% CI -0.05 to 0.09). At one year, in 36 studies (6263 participants), the median change in axial length for controls was 0.31 mm. The following interventions may reduce axial elongation compared to controls: HDA (MD -0.33 mm, 95% CI -0.35 to 0.30), MDA (MD -0.28 mm, 95% CI -0.38 to -0.17), LDA (MD -0.13 mm, 95% CI -0.21 to -0.05), orthokeratology (MD -0.19 mm, 95% CI -0.23 to -0.15), MFSCL (MD -0.11 mm, 95% CI -0.13 to -0.09), pirenzipine (MD -0.10 mm, 95% CI -0.18 to -0.02), PPSLs (MD -0.13 mm, 95% CI -0.24 to -0.03), and multifocal spectacles (MD -0.06 mm, 95% CI -0.09 to -0.04). We found little or no evidence that RGP (MD 0.02 mm, 95% CI -0.05 to 0.10), 7-methylxanthine (MD 0.03 mm, 95% CI -0.10 to 0.03) or undercorrected SVLs (MD 0.05 mm, 95% CI -0.01 to 0.11) reduce axial length. At two years, in 21 studies (4169 participants), the median change in axial length for controls was 0.56 mm. The following interventions may reduce axial elongation compared to controls: HDA (MD -0.47mm, 95% CI -0.61 to -0.34), MDA (MD -0.33 mm, 95% CI -0.46 to -0.20), orthokeratology (MD -0.28 mm, (95% CI -0.38 to -0.19), LDA (MD -0.16 mm, 95% CI -0.20 to  -0.12), MFSCL (MD -0.15 mm, 95% CI -0.19 to -0.12), and multifocal spectacles (MD -0.07 mm, 95% CI -0.12 to -0.03). PPSL may reduce progression (MD -0.20 mm, 95% CI -0.45 to 0.05) but results were inconsistent. We found little or no evidence that undercorrected SVLs (MD -0.01 mm, 95% CI -0.06 to 0.03) or RGP (MD 0.03 mm, 95% CI -0.05 to 0.12) reduce axial length. There was inconclusive evidence on whether treatment cessation increases myopia progression. Adverse events and treatment adherence were not consistently reported, and only one study reported quality of life. No studies reported environmental interventions reporting progression in children with myopia, and no economic evaluations assessed interventions for myopia control in children.

AUTHORS' CONCLUSIONS

Studies mostly compared pharmacological and optical treatments to slow the progression of myopia with an inactive comparator. Effects at one year provided evidence that these interventions may slow refractive change and reduce axial elongation, although results were often heterogeneous. A smaller body of evidence is available at two or three years, and uncertainty remains about the sustained effect of these interventions. Longer-term and better-quality studies comparing myopia control interventions used alone or in combination are needed, and improved methods for monitoring and reporting adverse effects.

ANTECEDENTES

La miopía es un defecto de refracción frecuente, en el que el alargamiento del globo ocular hace que los objetos lejanos aparezcan borrosos. La creciente prevalencia de la miopía es un problema de salud pública mundial cada vez mayor, en cuanto a tasas de defectos de refracción no corregidos y un significativamente mayor riesgo de discapacidad visual debido a la morbilidad ocular relacionada con la miopía. Dado que la miopía se suele detectar en niños antes de los 10 años y puede evolucionar rápidamente, las intervenciones para frenar su avance se deben realizar en la infancia.

OBJETIVOS

Evaluar la eficacia comparativa de las intervenciones ópticas, farmacológicas y ambientales para frenar la progresión de la miopía en niños mediante un metanálisis en red (MAR). Generar una clasificación relativa de las intervenciones de control de la miopía en función de su eficacia. Elaborar un breve comentario económico que resuma las evaluaciones económicas de las intervenciones de control de la miopía en niños. Mantener la vigencia de la evidencia mediante un enfoque de revisión sistemática continua. MÉTODOS DE BÚSQUEDA: Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud ocular y de la visión [Cochrane Eyes and Vision]), MEDLINE; Embase; y en tres registros de ensayos. La fecha de búsqueda fue el 26 de febrero de 2022. CRITERIOS DE SELECCIÓN: Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de intervenciones ópticas, farmacológicas y ambientales para retrasar la progresión de la miopía en niños de hasta 18 años. Los desenlaces fundamentales fueron la progresión de la miopía (definida como la diferencia en el cambio del equivalente esférico de la refracción [EER, dioptrías (D)] y la longitud axial [mm] en los grupos de intervención y control al año o más) y la diferencia en el cambio del EER y la longitud axial tras el cese del tratamiento ("rebote"). OBTENCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS: Se utilizaron los métodos Cochrane estándar. El sesgo se evaluó mediante la herramienta RoB 2 en el caso de los ECA paralelos. La certeza de la evidencia se calificó mediante el método GRADE para los desenlaces: cambio del EER y la longitud axial al año y a los dos años. La mayoría de las comparaciones se realizaron con controles inactivos.

RESULTADOS PRINCIPALES

Se incluyeron 64 estudios que asignaron al azar a 11 617 niños de cuatro a 18 años de edad. Los estudios se realizaron principalmente en China u otros países asiáticos (39 estudios; 60,9%) y Norteamérica (13 estudios; 20,3%). Cincuenta y siete estudios (89%) compararon intervenciones de control de la miopía (gafas multifocales, gafas periféricas plus [PPSL por sus siglas en inglés], gafas monofocales [SVL por sus siglas en inglés] subcorregidas, lentes de contacto multifocales blandas [MFSCL por sus siglas en inglés], ortoqueratología, lentes de contacto rígidas permeables al gas [RGP por sus siglas en inglés]); o intervenciones farmacológicas (incluidas atropina a dosis alta, media y baja, pirenzipina o 7‐metilxantina) contra un control inactivo. La duración de los estudios fue de 12 a 36 meses. La certeza global de la evidencia varió entre muy baja y moderada. Debido a que las redes del MAR estaban mal conectadas, la mayoría de las estimaciones versus control fueron tan imprecisas o más que las correspondientes estimaciones directas. En consecuencia, a continuación se presentan principalmente estimaciones basadas en comparaciones directas (por pares). Al año, en 38 estudios (6525 participantes analizados), la mediana del cambio del EER para los controles fue de ‐0,65 D. Las siguientes intervenciones podrían reducir la progresión del EER en comparación con los controles: atropina a dosis alta (diferencia de medias [DM] 0,90 D; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,62 a 1,18), atropina a dosis media (DM 0,65 D; IC del 95%: 0,27 a 1,03), atropina a dosis baja (DM 0,38 D; IC del 95%: 0,10 a 0,66), pirenzipina (DM 0,32 D; IC del 95%: 0,15 a 0,49), MFSCL (DM 0,26 D; IC del 95%: 0,17 a 0,35), PPSL (DM 0,51 D; IC del 95%: 0,19 a 0,82) y gafas multifocales (DM 0,14 D; IC del 95%: 0,08 a 0,21). Por el contrario, hubo poca o ninguna evidencia de que las RGP (DM 0,02 D; IC del 95%: ‐0,05 a 0,10), la 7‐metilxantina (DM 0,07 D; IC del 95%: ‐0,09 a 0,24) o las SVL subcorregidas (DM ‐0,15 D; IC del 95%: ‐0,29 a 0,00) redujeran la progresión. A los dos años, en 26 estudios (4949 participantes), el cambio medio del EER para los controles fue de ‐1,02 D. Las siguientes intervenciones podrían reducir la progresión del EER en comparación con los controles: atropina a dosis alta (DM 1,26 D; IC del 95%: 1,17 a 1,36), atropina a dosis media (DM 0,45 D; IC del 95%: 0,08 a 0,83), atropina a dosis baja (DM 0,24 D; IC del 95%: 0,17 a 0,31), pirenzipina (DM 0,41 D; IC del 95%: 0,13 a 0,69), MFSCL (DM 0,30 D; IC del 95%: 0,19 a 0,41) y gafas multifocales (DM 0,19 D; IC del 95%: 0,08 a 0,30). Las PPSL (DM 0,34 D; IC del 95%: ‐0,08 a 0,76) también podrían reducir la progresión, pero los resultados no fueron consistentes. Para las RGP, un estudio encontró un efecto beneficioso y otro no encontró diferencias con el control. No se observaron diferencias en el cambio del EER para las SVL subcorregidas (DM 0,02 D; IC del 95%: ‐0,05 a 0,09). Al año, en 36 estudios (6.263 participantes), el cambio medio en la longitud axial de los controles fue de 0,31 mm. Las siguientes intervenciones podrían reducir la elongación axial en comparación con los controles: atropina a dosis alta (DM ‐0,33 mm; IC 95%: ‐0,35 a 0,30), atropina a dosis media (DM ‐0,28 mm; IC 95%: ‐0,38 a ‐0,17), atropina a dosis baja (DM ‐0,13 mm; IC 95%: ‐0,21 a ‐0,05), ortoqueratología (DM ‐0,19 mm; IC 95%: ‐0,23 a ‐0,15), MFSCL (DM ‐0,11 mm; IC del 95%: ‐0,13 a ‐0,09), pirenzipina (DM ‐0,10 mm; IC del 95%: ‐0,18 a ‐0,02), PPSL (DM ‐0,13 mm; IC del 95%: ‐0,24 a ‐0,03) y gafas multifocales (DM ‐0,06 mm; IC del 95%: ‐0,09 a ‐0,04). Se encontró poca o ninguna evidencia de que las RGP (DM 0,02 mm; IC del 95%: ‐0,05 a 0,10), la 7‐metilxantina (DM 0,03 mm; IC del 95%: ‐0,10 a 0,03) o las SVL subcorregidas (DM 0,05 mm; IC del 95%: ‐0,01 a 0,11) reduzcan la longitud axial. A los dos años, en 21 estudios (4169 participantes), la mediana del cambio en la longitud axial de los controles fue de 0,56 mm. Las siguientes intervenciones podrían reducir la elongación axial en comparación con los controles: atropina a dosis alta (DM ‐0,47 mm; IC del 95%: ‐0,61 a ‐0,34), atropina a dosis media (DM ‐0,33 mm; IC del 95%: ‐0,46 a ‐0,20), ortoqueratología (DM ‐0,28 mm; IC del 95%: ‐0,38 a ‐0,19), atropina a dosis baja (DM ‐0,16 mm; IC del 95%: ‐0,20 a ‐0,12), MFSCL (DM ‐0,15 mm; IC del 95%: ‐0,19 a ‐0,12) y gafas multifocales (DM ‐0,07 mm; IC del 95%: ‐0,12 a ‐0,03). Las PPSL podrían reducir la progresión (DM ‐0,20 mm; IC del 95%: ‐0,45 a 0,05), pero los resultados no fueron consistentes. Se encontró poca o ninguna evidencia de que las SVL subcorregidas (DM ‐0,01 mm; IC del 95%: ‐0,06 a 0,03) o las RGP (DM 0,03 mm; IC del 95%: ‐0,05 a 0,12) reduzcan la longitud axial. No hubo evidencia concluyente sobre si el abandono del tratamiento aumenta la progresión de la miopía. Los eventos adversos y la adherencia al tratamiento no se comunicaron de forma consistente, y solo un estudio informó sobre la calidad de vida. Ningún estudio proporcionó información sobre intervenciones ambientales que informaran sobre la progresión en niños con miopía y ninguna evaluación económica analizó intervenciones para el control de la miopía en niños.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

La mayoría de los estudios compararon tratamientos farmacológicos y ópticos para enlentecer la progresión de la miopía con un comparador inactivo. Los efectos al año demostraron que estas intervenciones podrían ralentizar el cambio refractivo y reducir el alargamiento axial, aunque a menudo los resultados fueron heterogéneos. El conjunto de evidencia disponible a los dos o tres años fue más escaso, y persiste la incertidumbre sobre el efecto sostenido de estas intervenciones. Se necesitan estudios a más largo plazo y de mejor calidad que comparen las intervenciones para el control de la miopía utilizadas solas o en combinación, así como métodos mejorados de seguimiento y notificación de los efectos adversos.

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