Current Therapy of Cryptoglandular Anal Fistula: Gold Standards and Alternative Methods.

Cryptoglandular anal fistulas are one of the most common colorectal diseases and occur with an incidence of about 20/100,000. Anal fistulas are defined as an inflammatory junction between the anal canal and the perianal skin. They develop from an abscess or chronic infection of the anorectum. Surgical treatment of the disease is the method of choice. Even when treating an acute abscess, its cause should be sought at the same time. If there is a connection to the anal canal without affecting relevant parts of the sphincter muscles, primary fistulotomy should be performed. If larger parts of the sphincter muscle are involved, the insertion of a seton drain is usually useful. There are essentially two recommendations for the elective treatment of cryptoglandular anal fistulas. Distal fistulas should be excised, with the proviso that as little sphincter muscle as possible is sacrificed. In the case of highly proximally located and complex fistulas, sphincter-preserving surgical techniques should be used. In this case, the method of choice is the mucosal or advancement flap. Alternatively, clips, fibrin injections, fistula plugs, fistula ligatures, or laser-based procedures are described in the literature. In the case of intermediate fistulas, a fistulectomy with primary sphincter reconstruction can be useful. Every operation is carried out as a compromise between definitive healing of the fistula and a potential risk to the patient's continence. It is often difficult to make a reliable prognosis about the continence function to be expected postoperatively. In addition to the fistula morphology, particular attention should be paid to whether previous proctological operations have already been performed, the gender of the patient, and whether there are pre-existing sphincter dysfunctions. Since the surgeon's expertise plays a decisive role in the success of the treatment, the procedure should be carried out in a specialist proctological centre, especially in the case of complex fistulas or in the case of a condition after previous operations. In addition to the classic procedures, such as fistulectomy or the plastic fistula closure, this article examines alternative methods and their areas of application. Kryptoglanduläre Analfisteln stellen eines der häufigsten kolorektalen Krankheitsbilder dar und treten mit einer Inzidenz von etwa 20/100000 Personen auf. Analfisteln sind definiert als eine entzündliche Verbindung zwischen dem Analkanal und der perianalen Haut und können sich aus einem Abszess oder einem chronischen Infekt des Anorektums entwickeln. Die chirurgische Behandlung der Erkrankung stellt das Mittel der Wahl dar. Bereits bei der Behandlung eines akuten Abszesses sollte gleichzeitig nach dessen Ursache gesucht werden. Findet sich eine Verbindung zum Analkanal, ohne dass relevante Anteile der Sphinktermuskulatur betroffen sind, so sollte eine primäre Fistelspaltung durchgeführt werden. Werden größere Anteile des Schließmuskels umfasst, so ist meist die Einlage einer Fadendrainage sinnvoll. Zur elektiven Behandlung von krytoglandulären Analfisteln gelten grundsätzlich zwei Empfehlungen. Distal gelegene Fisteln sollten offengelegt werden unter der Maßgabe, möglichst wenig Sphinktermuskulatur zu opfern. Bei hoch proximalen und komplexen Fisteln sollten dagegen sphinkterschonende Operationstechniken zum Einsatz kommen. Als Mittel der Wahl gilt hier der Mukosa- oder Advancement-Flap. Alternativ werden in der Literatur u. a. Clips, Fibrininjektionen, Fistel-Plugs, Fistelligaturen oder auch laserbasierte Verfahren beschrieben. Bei intermediären Fisteln kann eine Fistulektomie mit primärer Sphinkterrekonstruktion sinnvoll sein. Jede Operation erfolgt im Spannungsfeld zwischen definitiver Fistelheilung und potenzieller Gefährdung der Kontinenz des Patienten. Es ist häufig schwierig, eine verlässliche Prognose über die postoperativ zu erwartende Kontinenzfunktion abzugeben. Neben der Fistelmorphologie ist insbesondere zu beachten, ob bereits proktologische Voroperationen vorliegen, welches Geschlecht der Patient hat und ob Schließmuskelfunktionsstörungen vorbestehen. Da für den Erfolg der Behandlung auch die Expertise des Operateurs eine entscheidende Rolle spielt, sollte der Eingriff, insbesondere bei komplexen Fisteln oder bei Z. n. Voroperationen, in einem proktologischen Schwerpunktzentrum durchgeführt werden. Die nachfolgende Arbeit beleuchtet neben den klassischen Verfahren wie der Fistulektomie oder dem plastischen Fistelverschluss alternative Methoden und deren Einsatzbereiche.

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