Novelties for the management of cytomegalovirus after kidney transplantation

Cytomegalovirus (CMV) infection is the main opportunistic infection observed after kidney transplantation. Despite the use of prevention strategies, CMV disease still occurs, especially in high-risk patients (donor seropositive/recipient seronegative). Patients may develop complicated CMV, i.e. recurrent, refractory or resistant CMV infection. CMV prevention relies on either universal prophylaxis or preemptive therapy. In high-risk patients, universal prophylaxis is usually preferred. Currently, valganciclovir is used in this setting. However, valganciclovir can be responsible for severe leucopenia and neutropenia. A novel anti-viral drug, letermovir, has been recently compared to valganciclovir. It was as efficient as valganciclovir to prevent CMV disease and induced less hematological side-effects. It is still not available in France in this indication. Recent studies suggest that immune monitoring by ELISPOT or Quantiferon can be useful to determine the duration of prophylaxis. Other studies suggest that prophylaxis may be skipped in CMV-seropositive kidney-transplant patients given mTOR inhibitors. Refractory CMV is defined by the lack of decrease of CMV DNAemia of at least 1 log10 at 2 weeks after effective treatment. In case of refractory CMV infection, drug resistant mutations should be looked for. Currently, maribavir is the gold standard therapy for refractory/resistant CMV. At 8 weeks therapy and 8 weeks later, it has been shown to be significantly more effective than other anti-viral drugs, i.e. high dose of ganciclovir, foscarnet or cidofovir. However, a high rate of relapse was observed after ceasing therapy. Hence, other therapeutic strategies should be evaluated in order to improve the sustained virological rate. L’infection à cytomégalovirus (CMV) est la principale infection opportuniste après transplantation rénale. Malgré les stratégies préventives, il persiste des maladies à CMV, notamment chez les patients à haut risque (donneur séropositif/receveur séronégatif). Certains patients présentent des formes complexes avec des récurrences et des infections réfractaires et/ou résistantes aux antiviraux. La prévention de l’infection à CMV repose soit sur une prophylaxie universelle, soit sur une stratégie préemptive. Chez les patients à haut risque, la stratégie prophylactique est le plus souvent utilisée. Elle repose sur l’utilisation du valganciclovir, qui peut être responsable de leucopénies et de neutropénies sévères. Un nouvel antiviral, le létermovir, qui n’est pas encore disponible sur le marché en France dans cette indication, a montré une efficacité similaire au valganciclovir avec peu d’effets secondaires hématologiques. Des études récentes suggèrent l’intérêt de l’immuno-surveillance par ELISPOT ou Quantiféron pour guider la durée de la prophylaxie. D’autres études suggèrent également la possibilité de se passer d’un traitement prophylactique anti-CMV chez des transplantés rénaux CMV-séropositifs recevant des inhibiteurs de la mTOR. Le CMV réfractaire est défini par une absence de baisse de la charge virale d’au moins 1 log10 après deux semaines de traitement efficace. En cas d’absence de baisse de la charge virale, une recherche de mutations de résistance aux antiviraux doit être effectuée. Actuellement, le maribavir constitue le traitement de référence pour les formes réfractaires et résistantes. La clairance virale à la fin du traitement, ou huit semaines plus tard, est significativement supérieure à celle observée avec les autres antiviraux tels que le ganciclovir donné à forte dose, le foscarnet, ou le cidofovir. Cependant, le taux de rechute à l’arrêt du traitement par maribavir reste important. D’autres stratégies thérapeutiques doivent être évaluées pour améliorer ce taux de réponse virologique soutenue.