[Detection of anticoagulant medication errors by triggers].

BACKGROUND

Medication errors can cause preventable adverse events. For example, inappropriate use of anticoagulants (AC) can result in bleeding and thromboembolic complications. Detection and analysis of AC medication errors allow to reveal deficiencies in the safety systems in healthcare organizations.

AIM

The study was aimed to develop a method of systematic detection of anticoagulant medication errors for consequent audit, analysis and development of medication safety improvement measures.

MATERIALS AND METHODS

The study was conducted in the multidisciplinary hospital and included 4924 patients admitted from January 2019 to December 2021 who received AC. Three laboratory triggers (international normalized ratio ≥4, serum creatinine ≥133 μmol/l, and glomerulofiltration rate <30 ml/min/1.73 m

RESULTS

Of the 4924 patients 253 (5.3%) were selected by combined triggers. Combined trigger allowed to reduce the amount of medical health records audit by 97.3%. Medication errors were detected in 137 patients. Positive predictive value of selected combined triggers varied from 0 to 63.9%. Aggregated positive predictive value of all combined triggers amounted to 54.2%. AC medication errors were detected in 2.8% patients.

CONCLUSION

Method of systematic detection of AC medication errors using combined triggers in all hospitalized patients receiving AC allowed to reveal typical medication errors for consequent analysis and elaboration of measures to reduce preventable patient harm in healthcare settings.

Обоснование. Антикоагулянты (АК) – препараты высокого риска, неправильное применение которых может приводить к развитию кровотечений и тромбозов. В основе предотвратимых осложнений антикоагулянтной терапии лежат лекарственные ошибки. Выявление и анализ ошибок применения АК позволяет выявить слабые места в системе лекарственной безопасности медицинских организаций. Цель. Разработать эффективный метод систематического выявления ошибок применения АК для последующего изучения, анализа и разработки эффективных мер по повышению безопасности пациентов. Материалы и методы. Исследование проведено в многопрофильном стационаре на 4924 пациентах, госпитализированных в 2019–2021 гг. и получавших АК. По лабораторным триггерам (международное нормализованное отношение ≥4, сывороточный креатинин ≥133 мкмоль/л и скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м