Evidence gap on antihyperglycemic pharmacotherapy in frail older adults : A systematic review.

BACKGROUND

Although antihyperglycemic pharmacotherapy in frail older adults with type 2 diabetes mellitus (T2DM) is challenging, recommendations from international guidelines are mainly based on indirect evidence from trials not including frail participants.

OBJECTIVE

This systematic review investigated the effectiveness and safety of pharmacotherapy in frail older adults with T2DM.

MATERIAL AND METHODS

Randomized (RCT) and non-randomized prospective clinical trials (non-RCT) were searched in three electronic databases (Medline, Embase, Central) up to October 2018. Trials in older adults with T2DM who were assessed as significantly or severely impaired by defined cut-off scores of assessment instruments on frailty, activities of daily living or physical functional impairment were included.

RESULTS

Two reviewers independently screened 17,391 references for inclusion and assessed risk of bias with ROBINS‑I. Five non-RCTs and no RCT were identified. Treatment of T2DM without insulin compared to insulin could be associated with increased improvement in cardiac functions in patients with cardiac resynchronization therapy and with decreased falls in frail older women. While better glycemic control with low variability and low HbA1c (hemoglobin A1c) values (<7%) was associated with better maintenance of physical function in community-dwelling older persons, higher HbA1c values (8-8.9%) were associated with a reduction in the composite outcome of death or functional decline in community-dwelling diabetic older adults with need for skilled assistance. Due to serious risk of bias in all studies, results should be considered with caution.

CONCLUSION

Well-designed, large-scale RCTs including this important group of patients are required to assess the effectiveness and safety of pharmacotherapy and HbA1c targets.

ZUSAMMENFASSUNG

HINTERGRUND: Auch wenn die antihyperglykämische Pharmakotherapie von älteren, gebrechlichen Patienten mit Typ-2-Diabetes anspruchsvoll ist, basieren die Empfehlungen internationaler Leitlinien hauptsächlich auf indirekter Evidenz aus Studien, die gebrechliche Patienten nicht einschließen.

ZIEL DER ARBEIT

Dieser systematische Review untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit medikamentöser Therapien bei gebrechlichen, älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes.

MATERIAL UND METHODEN

Bis Oktober 2018 wurden systematische Literatursuchen in drei Datenbanken (Medline, Embase, Central) nach randomisierten (RCTs) und prospektiven nichtrandomisierten kontrollierten Studien (Non-RCTs) durchgeführt. Studien bei älteren Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die durch vorab definierte Schwellenwerte hinsichtlich Gebrechlichkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens oder anderer Instrumente zur Messung der körperlichen Gebrechlichkeit als signifikant oder schwerwiegend funktionell eingeschränkt beurteilt worden waren, wurden eingeschlossen.

ERGEBNISSE

Zwei Review-Autoren untersuchten unabhängig voneinander die Einschlussfähigkeit von 17.391 Datenbankeinträgen. Es wurden fünf Non-RCTs und keine RCT identifiziert. Die Therapie von Typ-2-Diabetes ohne Insulin könnte im Vergleich zu einer Therapie mit Insulin mit stärkeren Verbesserungen der Herzfunktion bei Patienten mit kardialer Resynchronisation und mit weniger Stürzen bei gebrechlichen älteren Frauen assoziiert sein. In einer Studie war eine bessere glykämische Kontrolle, definiert durch weniger schwankende und niedrigere HbA1c-Werte (<7 %) mit einer besseren Erhaltung der körperlichen Funktion bei zu Hause lebenden gebrechlichen Älteren mit Typ-2-Diabetes assoziiert. In einer anderen Studie waren höhere HbA1c-Werte (8–8,9 %) mit einer Reduktion des zusammengesetzten Endpunkts aus Mortalität oder funktioneller Beeinträchtigung bei älteren, zu Hause lebenden pflegebedürftigen Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes assoziiert. Aufgrund eines schwerwiegenden Risikos für Bias in allen Studien sollten die Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet werden.

DISKUSSION

Gut konzipierte, große randomisierte kontrollierte Studien, die gebrechliche, ältere Patienten explizit adressieren sind notwendig, um die Wirksamkeit und Sicherheit der medikamentösen Therapie und der HbA1c-Ziele einzuschätzen.