[Individualized use of levosimendan in cardiac surgery].

BACKGROUND

Levosimendan is a cardiac inotrope that augments myocardial contractility without increasing myocyte oxygen consumption. Additionally, levosimendan has been shown to exhibit anti-inflammatory, antioxidative, and other cardioprotective properties and is approved for treatment of heart failure. Recent studies indicated that these beneficial effects can be achieved with doses lower than the standard dose of 12.5 mg. Patients with preoperatively diagnosed left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤40% received 1.25 mg levosimendan after induction of anesthesia. After surgery, administration of low-dose levosimendan was repeated until cardiovascular stability was achieved.

OBJECTIVE

This study aimed to evaluate if pharmacological preconditioning with 1.25 mg levosimendan in patients with LVEF ≤40% altered the postoperative need for inotropic agents, the incidence of newly occurring atrial fibrillation, renal replacement therapy, mechanical circulatory support and 30-day mortality. The cumulative dosage of levosimendan was recorded to assess the required dosage in the context of individualized treatment.

MATERIAL AND METHODS

This retrospective study included patients with preoperatively diagnosed LVEF ≤40% who underwent cardiac surgery at this institution between January 2015 and December 2018 and who received 1.25 mg levosimendan after induction of anesthesia to prevent postoperative low cardiac output syndrome. Based on echocardiography results, invasive hemodynamic monitoring, and central venous or mixed venous oxygen saturation and lactate clearance, repetitive doses of levosimendan in 1.25 mg increments could be postoperatively administered until cardiovascular stability was achieved. The results were compared to the current literature.

RESULTS

We identified 183 patients with LVEF <40% who received pharmacological preconditioning with 1.25 mg levosimendan. Maximum doses of epinephrine, incidence of atrial fibrillation, need for renal replacement therapy and 30-day mortality were found to be below the published rates of comparable patient collectives. In 73.2% of patients, a cumulative dosage of 5 mg levosimendan or less was considered sufficient.

CONCLUSION

The presented concept of pharmacological preconditioning with 1.25 mg levosimendan followed by individualized additional dosing in cardiac surgery patients with preoperative LVEF ≤40% suggests that this concept is safe, with possible advantages regarding the need of inotropic agents, renal replacement therapy, and 30-day mortality, compared to the current literature. Individualized treatment with levosimendan to support hemodynamics and a timely reduction of inotropic agents needs further confirmation in randomized trials.

ZUSAMMENFASSUNG

HINTERGRUND: Levosimendan steigert die myokardiale Kontraktilität ohne relevante Erhöhung des myozytären Sauerstoffverbrauchs und besitzt kardioprotektive Eigenschaften. Es gibt Hinweise, dass diese Effekte auch durch geringere Dosierungen als durch die Standarddosis von 12,5 mg erreicht werden. Daher wurde herzchirurgischen Patienten mit einer präoperativen linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≤40 % nach Narkoseinduktion 1,25 mg Levosimendan zur pharmakologischen Präkonditionierung verabreicht. Eine individuelle weiterführende Therapie mit Repetitionsdosen von Levosimendan erfolgte postoperativ auf der Intensivstation.

FRAGESTELLUNG

In der vorliegenden Auswertung sollte untersucht werden, ob die Präkonditionierung mit 1,25 mg Levosimendan postoperativ den Bedarf an weiteren Inotropika, die Inzidenz von neu auftretendem Vorhofflimmern, mechanischer Kreislaufunterstützung oder Nierenersatzverfahren, die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation sowie die 30-Tage-Letalität beeinflusste. Weiterhin sollte erfasst werden, welche kumulative Levosimendandosis durch das Konzept der individualisierten Dosierung benötigt wurde.

MATERIAL UND METHODEN

Diese retrospektive Untersuchung umfasst Patienten mit einer LVEF ≤40 %, die sich an unserer Einrichtung im Zeitraum vom Januar 2015 bis Dezember 2018 einem herzchirurgischen Eingriff unterzogen und zur Prophylaxe eines postoperativen myokardialen Pumpversagens nach Narkoseeinleitung 1,25 mg Levosimendan erhalten hatten. Basierend auf Echokardiographiebefunden, erweitertem hämodynamischem Monitoring sowie zentral- bzw. gemischt-venöser Sauerstoffsättigung und Lactat-Clearance konnten postoperativ weitere Gaben von Levosimendan verabreicht werden, bis die für den jeweiligen Patienten benötigte Dosis zur kardiovaskulären Stabilisierung erreicht wurde. Die Ergebnisse wurden der aktuellen Literatur gegenübergestellt.

ERGEBNISSE

Wir konnten 183 Patienten mit einer LVEF ≤40 % identifizieren, die eine pharmakologische Präkonditionierung mit 1,25 mg Levosimendan erhalten hatten. Postoperativ lagen die Maximaldosis von Adrenalin, die Inzidenz von Vorhofflimmern, die Notwendigkeit von Nierenersatzverfahren sowie die 30-Tage-Letalität unter den publizierten Werten entsprechender Vergleichskollektive. Bei 73,2 % der Patienten war eine kumulative Levosimendandosis von 5 mg oder weniger als ausreichend erachtet worden.

DISKUSSION

Das hier vorgestellte Konzept der pharmakologischen Präkonditionierung mit 1,25 mg Levosimendan, gefolgt von individualisierter Repetitionsdosierung, weist darauf hin, dass bei herzchirurgischen Patienten mit präoperativer LVEF ≤40 % die Verabreichung von Levosimendan im Vergleich zu aktueller Literatur mit möglichen Vorteilen bezüglich des postoperativen Inotropikabedarfs, des Auftretens von Vorhofflimmern, des Bedarfs an Nierenersatzverfahren und der 30-Tage-Letalität einhergehen kann. Diese individualisierte Gabe von Levosimendan zur Unterstützung der Hämodynamik und zur zügigen Dekatecholaminisierung sollte in randomisierten Studien überprüft werden.