Treatment of completely obstructed anastomosis after low rectal resection A trans-anal plus endoscopic trans-colostomy rendez-vous approach and a review of the literature.

Completely obstructed anastomosis (COA) after low rectal resection (LRR) represents a rare entity difficult to manage. We herein summarize the available evidence from literature on the treatment of this condition and we report our particular experience in the management of a completely obstructed colon-anal anastomosis (CAA) with a trans-anal plus endoscopic trans-colostomy rendez-vous approach. The Pub-Med database was inquired from inception to October 2019 about the treatment of COA after LRR reported in English literature. Article selection was carried out according to the Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) criteria. Moreover, clinical, radiological and surgical data of our case presentation were retrieved. Ten articles involving twelve patients and concerning the management of COA were identified. All of them reported the treatment of completely obstructed colon-rectal anastomosis. As we didn't find any article reporting the treatment of completely obstructed CAA, we also described a case of its treatment. The patient was successfully treated at our institution using a rendez-vous approach with a simultaneous trans-colostomy endoscopy, associated to a trans-anal dilatation. This combined approach, thanks to trans-illumination and to the miniature passage of CO2 coming from above, permitted to identify the correct way to surgically establish a trans-anal lumen. The post-procedural course was uneventful. The treatment of COA after LRR can be very demanding, particularly after CAA. Few data are reported in literature to define the best approach to treat these conditions. Our described rendez-vous technique can represent a valid choice, especially after CAA. Colorectal anastomosis, Endoscopic treatment, Low-rectal resection. La stenosi anastomotica (AS) rappresenta una complicanza piuttosto frequente dopo chirurgia del retto. Molti sono i fattori di rischio comprovati per lo sviluppo di una AS, fra cui anche la localizzazione bassa della neoplasia rettale, in particolare se associata a radioterapia, seguita da intervento chirurgico di resezione anteriore del retto bassa (LRR) con colo-ano-anastomosi (CAA). Sebbene la completa ostruzione di un’anastomosi colorettale bassa o colo-anale (COA) sia un evento infrequente, quando questa si verifica, il trattamento può essere particolarmente difficile, poiché le tecniche comunemente usate per le AS, quali la dilatazione endoscopica o con Hegar, vanno spesso incontro a fallimento. A questo proposito, alcuni autori hanno descritto approcci personali nella gestione della COA post LRR, ma tuttora non esistono ancora dati chiari riguardo al suo migliore trattamento. Nel nostro studio abbiamo effettuato una revisione sistematica della letteratura sul trattamento della COA, con la quale abbiamo selezionato dieci articoli riguardanti la sua gestione terapeutica dopo LAR, mentre non abbiamo trovato nessun articolo che specificatamente tratta il trattamento della COA dopo CAA, motivo per cui riportiamo una nostra recente esperienza a tal riguardo. Riportiamo quindi il caso clinico di un paziente di 78 anni che ha sviluppato COA dopo resezione intersfinterica mini-invasiva con CAA. Dopo fallimento del trattamento standard endoscopico trans-anale, abbiamo deciso di intraprendere un trattamento combinato con endoscopia trans-stomale più chirurgia trans-anale. A paziente in posizione litotomica, è stata infatti eseguita una endoscopia anterograda trans-stomale fino a visualizzare la parte craniale della stenosi. Grazie alla trans-illuminazione associata ad un esile passaggio di CO2 è stata così identificata la giusta strada, inizialmente non visibile e il lume è stato parzialmente ristabilito sotto visione, mediante un ferro chirurgico, manovrato per via transanale. Quindi dopo posizionamento di Foley, l’anastomosi è stata a questo punto progressivamente dilatata mediante Hegar sia sotto visione diretta che attraverso il videoscopio. Il paziente è stato dimesso il giorno successivo ed a un mese dall’intervento il controllo radiologico ha mostrato un passaggio regolare attraverso l’anastomosi. In conclusione, esistono pochi dati in letteratura e non unanime gestione terapeutica per quanto riguarda il trattamento della COA post CRA o CAA; in questo ambito la nostra tecnica può rappresentare una valida opzione.