Titre : Mécanismes de remboursement

Mécanismes de remboursement : Questions médicales fréquentes

Nom anglais: Reimbursement Mechanisms

Descriptor UI: D012051

Tree Number: N03.219.521.710.305

Questions fréquentes et termes MeSH associés

Diagnostic 5

#1

Comment évaluer le besoin de remboursement ?

L'évaluation se fait par des critères cliniques et des protocoles de soins établis.
Évaluation des soins Remboursement des frais médicaux
#2

Quels documents sont nécessaires pour le remboursement ?

Les factures, les prescriptions médicales et les rapports d'examen sont requis.
Documents médicaux Facturation médicale
#3

Qui décide du remboursement des soins ?

Les compagnies d'assurance et les organismes de santé publique prennent cette décision.
Assurance maladie Organismes de santé
#4

Comment les diagnostics influencent-ils le remboursement ?

Les diagnostics déterminent les codes de facturation et les niveaux de remboursement.
Diagnostic médical Facturation
#5

Qu'est-ce qu'un protocole de remboursement ?

C'est un ensemble de règles définissant les conditions de remboursement des soins.
Protocoles de soins Remboursement des frais médicaux

Symptômes 5

#1

Les symptômes affectent-ils le remboursement ?

Oui, certains symptômes peuvent justifier des soins spécifiques et leur remboursement.
Symptômes médicaux Remboursement des soins
#2

Comment prouver la nécessité des soins ?

Des documents médicaux et des évaluations cliniques sont nécessaires pour prouver la nécessité.
Évaluation clinique Documents médicaux
#3

Les symptômes chroniques sont-ils mieux remboursés ?

Les soins pour symptômes chroniques peuvent bénéficier de remboursements spécifiques selon les politiques.
Maladies chroniques Remboursement des soins
#4

Y a-t-il des symptômes non remboursés ?

Oui, certains symptômes peuvent ne pas être couverts selon les politiques d'assurance.
Exclusions de couverture Remboursement des soins
#5

Comment les symptômes influencent-ils le coût des soins ?

Des symptômes plus complexes peuvent entraîner des coûts de soins plus élevés et des remboursements variés.
Coûts des soins Remboursement des frais médicaux

Prévention 5

#1

La prévention est-elle remboursée ?

Oui, certaines mesures préventives comme les vaccinations peuvent être remboursées.
Prévention Remboursement des soins
#2

Quels programmes de prévention sont couverts ?

Les programmes de dépistage et de vaccination sont souvent couverts par les assurances.
Programmes de prévention Dépistage
#3

Comment prouver l'efficacité d'une prévention ?

Des études cliniques et des données épidémiologiques sont nécessaires pour prouver l'efficacité.
Efficacité des soins Études cliniques
#4

Les conseils de santé sont-ils remboursés ?

Certains conseils de santé préventifs peuvent être remboursés selon les politiques d'assurance.
Conseils de santé Remboursement des soins
#5

Quelles sont les limites de la prévention remboursée ?

Les limites incluent les types de services et les conditions spécifiques définies par les assureurs.
Limites de couverture Prévention

Traitements 5

#1

Quels traitements sont généralement remboursés ?

Les traitements standards et validés par des études cliniques sont souvent remboursés.
Traitements médicaux Remboursement des soins
#2

Comment les traitements expérimentaux sont-ils remboursés ?

Les traitements expérimentaux peuvent être remboursés dans le cadre d'essais cliniques spécifiques.
Traitements expérimentaux Essais cliniques
#3

Les médicaments sont-ils toujours remboursés ?

Non, le remboursement des médicaments dépend de leur classification et de leur efficacité prouvée.
Médicaments Remboursement des frais médicaux
#4

Qu'est-ce qu'un traitement non remboursé ?

C'est un traitement qui ne répond pas aux critères de remboursement établis par les assureurs.
Exclusions de couverture Traitements médicaux
#5

Comment contester un refus de remboursement ?

Il faut soumettre une demande de révision avec des preuves médicales et des documents pertinents.
Contestation de remboursement Documents médicaux

Complications 5

#1

Les complications sont-elles remboursées ?

Oui, les soins liés aux complications d'un traitement sont généralement remboursés.
Complications médicales Remboursement des soins
#2

Comment les complications affectent-elles le coût ?

Les complications peuvent augmenter les coûts des soins et influencer le montant remboursé.
Coûts des soins Complications médicales
#3

Y a-t-il des complications non couvertes ?

Certaines complications peuvent ne pas être couvertes selon les politiques d'assurance.
Exclusions de couverture Complications médicales
#4

Comment signaler une complication pour remboursement ?

Il faut fournir des documents médicaux et un rapport détaillé de la complication survenue.
Signalement médical Remboursement des soins
#5

Les complications liées à des erreurs médicales sont-elles remboursées ?

Oui, les soins pour complications dues à des erreurs médicales peuvent être remboursés.
Erreurs médicales Complications médicales

Facteurs de risque 5

#1

Les facteurs de risque influencent-ils le remboursement ?

Oui, certains facteurs de risque peuvent justifier des soins spécifiques et leur remboursement.
Facteurs de risque Remboursement des soins
#2

Comment évaluer les facteurs de risque ?

L'évaluation se fait par des antécédents médicaux et des examens cliniques.
Évaluation des risques Antécédents médicaux
#3

Les facteurs de risque modifiables sont-ils pris en compte ?

Oui, les facteurs de risque modifiables peuvent influencer les décisions de remboursement.
Facteurs de risque modifiables Remboursement des soins
#4

Y a-t-il des programmes pour gérer les facteurs de risque ?

Oui, des programmes de gestion des risques sont souvent couverts par les assurances.
Gestion des risques Programmes de prévention
#5

Comment les facteurs de risque affectent-ils les primes d'assurance ?

Des facteurs de risque élevés peuvent entraîner des primes d'assurance plus élevées.
Primes d'assurance Facteurs de risque
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Dr Olivier Menir

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Expert en Médecine, Optimisation des Parcours de Soins et Révision Médicale

Validation scientifique effectuée le 10/04/2026

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9 au total
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Blue Cross Blue Shield Insurance Plans (USA)

Blue Cross Blue Shield Insurance Plans D054598 - N03.219.521.710.305.090.125
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Groupes homogènes de malades

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Commission consultative indépendante MEDPAC (USA)

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Commission d'évaluation du paiement à l'activité (USA)

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Commission de révision de la rémunération des médecins

Physician Payment Review Commission D015284 - N03.219.521.710.305.180
└─

Système de paiements préétablis

Prospective Payment System D011445 - N03.219.521.710.305.200
└─

Remboursement de la part excédentaire non prise en charge

Reimbursement, Disproportionate Share D020444 - N03.219.521.710.305.290
└─

Remboursement incitatif

Reimbursement, Incentive D012052 - N03.219.521.710.305.380
└─└─└─

Cas hors normes par rapport aux groupes homogènes de malades

Outliers, DRG D016311 - N03.219.521.710.305.200.080.550

Auteurs principaux

Adam E M Eltorai

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Affiliations :
  • Department of Radiology, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA.
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Jack M Haglin

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Affiliations :
  • Mayo Clinic Alix School of Medicine, Scottsdale, Arizona, U.S.A.
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Kevin C Chung

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Affiliations :
  • From the Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, University of Michigan Medical School.
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Thérèse Eriksson

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Affiliations :
  • Department of Health, Medicine and Caring Sciences (HMV), Centre for Medical Technology Assessment (CMT), Linköping University, SE-581 83, Linköping, Sweden. therese.eriksson@liu.se.
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Hans Tropp

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Affiliations :
  • Department of Biomedical and Clinical Sciences, Linköping University, SE-581 83 Linköping, Sweden.
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Ann-Britt Wiréhn

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Affiliations :
  • Research and Development Unit in Region Östergötland and Department of Medical and Health Sciences, Linköping University, SE-581 83 Linköping, Sweden.
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Lars-Åke Levin

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Affiliations :
  • Department of Health, Medicine and Caring Sciences (HMV), Centre for Medical Technology Assessment (CMT), Linköping University, SE-581 83, Linköping, Sweden.
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Jung Ho Gong

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Affiliations :
  • From the Warren Alpert Medical School, Brown University, Providence, RI.
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Claudia Wild

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Affiliations :
  • Ludwig Boltzmann Institute for Health Technology Assessment, Garnisongasse 7/20, 1090, Vienna, Austria.
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Sang-Soo Lee

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Affiliations :
  • Health Care Economics and Government Affairs, Medtronic Korea, Ltd, Gangnam-gu, Seoul, the Republic of Korea; Graduate School for Medical Device Management and Research, Samsung Advanced Institute for Health Science & Technology, Sung Kyun Kwan University Seoul, Jongno-gu, Seoul, the Republic of Korea. Electronic address: sang.soo.lee@medtronic.com.
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Naresh P Patel

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Affiliations :
  • Neurosurgery, Mayo Clinic Arizona, Scottsdale, Arizona, USA.
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Aditya Khurana

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Affiliations :
  • Department of Radiology, Mayo Clinic Minnesota, Rochester, Minnesota.
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Kent R Richter

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Affiliations :
  • Mayo Clinic School of Medicine, Scottsdale, AZ.
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Alan H Daniels

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Affiliations :
  • Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, RI.
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Abiram Bala

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Affiliations :
  • Department of Orthopaedic Surgery, Stanford Hospital and Clinics, Stanford, CA.
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Ana Paula Beck de Silva Etges

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Affiliations :
  • Avant-garde Health, Boston, Massachusetts.
  • National Institute of Science and Technology for Health Technology Assessment, Porto Alegre, Brazil.
  • Graduate Program in Epidemiology Universidade Federal do Rio Grande do Sul School of Medicine, Porto Alegre, Brazil.
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Harry H Liu

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Affiliations :
  • Avant-garde Health, Boston, Massachusetts.
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Porter Jones

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Affiliations :
  • Avant-garde Health, Boston, Massachusetts.
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Carisi A Polanczyk

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Affiliations :
  • National Institute of Science and Technology for Health Technology Assessment, Porto Alegre, Brazil.
  • Graduate Program in Epidemiology Universidade Federal do Rio Grande do Sul School of Medicine, Porto Alegre, Brazil.
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Jennifer Fink

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Sources (10000 au total)

Development of an multicriteria decision analysis framework for rare disease reimbursement prioritization in Malaysia.

04 Sep 2024
DOI: 10.1017/S026646232400031X PMID: 39228212

Rare diseases (RD)-related policies have received significant attention due to the pressing medical requirements associated with these medical conditions and the substantial impact and treatments they... Primarily, a scoping review was performed to identify the methods and criteria used for the reimbursement of RD treatment, followed by strategic stakeholder engagement and a deliberative process on de... The findings reflected the priorities and perspectives of the stakeholders, which identified eight key criteria and their associated weights, namely effectiveness (19.6 percent), disease severity (15.... In summary, the developed framework was well-accepted by the Rare Disease Committee, which will be applied as part of the committee deliberation for transparent and equitable decision making on fund a...

Rare Diseases Malaysia Humans Technology Assessment, Biomedical Decision Support Techniques +4 autres

Assessment of national reimbursement anticancer medications availability in China: based on a medical institution perspective.

21 Aug 2024
DOI: 10.1186/s12889-024-19786-y PMID: 39169407

High clinical value national reimbursement anticancer medications (NRAMs) are pivotal treatments for patients with cancer. However, the availability of NRAMs in medical institutions is unknown. This s... This cross-sectional study utilized national health insurance data to access the availability of NRAMs in national and provincial medical institutions. Further statistical analyses and visualizations ... Overall, 81 NRAMs, with an average availability rate of approximately 1.01% nationwide, were included. There were significant differences between provinces for each drug, and the availability of NRAMs... The low availability of NRAMs in national and provincial medical institutions indicates that their willingness to equip NRAMs needs to be improved. All factors examined in this study affected the avai...

Humans Cross-Sectional Studies China Antineoplastic Agents Drug Costs +5 autres

Experiences of patient organizations' involvement in medicine appraisal and reimbursement processes in Finland - a qualitative study.

02 Jul 2024
DOI: 10.1017/S0266462324000229 PMID: 38953740

This study investigated how patient representatives have experienced their involvement in medicines appraisal and reimbursement processes with the Council for Choices in Health Care in Finland (COHERE... Semi-structured thematic individual and pair interviews were conducted in 2021 with representatives (n = 14) of patient organizations and government officials (n = 7) of the Ministry of Social Affairs... Patient representatives expressed their appreciation for the PPB and the COHERE in creating consultation processes and systematic models that support involvement. However, there were many challenges: ... The interviews provided relevant input for the development of involvement processes at the PPB and COHERE. The interviews confirmed the need for increased transparency in the medicines assessment, app...

Finland Humans Qualitative Research Technology Assessment, Biomedical Patient Participation +3 autres

Elective Versus Nonelective Spinal Fusions: Surgical and Financial Outcomes in a Bundled Payment Reimbursement Model.

01 Oct 2024
DOI: 10.1227/neu.0000000000002951 PMID: 39283111

Bundled payment for care improvement advanced (BPCIA) is a voluntary alternative payment model administered by the Centers for Medicare and Medicaid Services using value-based care to reduce costs by ... This is a single-institution retrospective review of patients enrolled in BPCIA undergoing spinal fusion with DRGs 453, 454, 455, 459, and 460 from 2018 to 2022. Univariate and multivariable logistic ... We identified 172 cases, of which 24% (n = 41) had negative financial performance and 9% (n = 16) were nonelective cases. Nonelective surgery (P < .001, odds ratios 19.81), greater levels instrumented... Nonelective spinal surgery is an independent preoperative predictor of negative financial performance in BPCIA. Nonelective spinal surgeries are more likely than elective surgeries to have higher leng...

Humans Spinal Fusion Elective Surgical Procedures Male Female +9 autres

Interrupted time series analysis of chronic periodontitis-related procedures before and after the scaling reimbursement policy in Korea.

Sep 2024
DOI: 10.1111/jcpe.14031 PMID: 39128864

To study the use of a quasi-experimental design to assess the effects of scaling reimbursement policies on the incidence of chronic-periodontitis procedures.... Interrupted time series analysis was used to compare the effects before and after policy implementation using data on the number of periodontitis-related procedures from the Korean National Health Ins... Following the policy implementation from July 2013, an immediate increase was observed in total and basic procedures. No significant changes were noted in intermediate and advanced procedures initiall... Following the new policy implementation, the number of intermediate procedures decreased while the number of advanced procedures increased, especially among patients with comorbidities. These findings...

Humans Interrupted Time Series Analysis Male Female Republic of Korea +9 autres

A systematic review on reporting quality of economic evaluations for negotiated glucose-lowering drugs in China national reimbursement drug list.

01 May 2024
DOI: 10.1186/s12913-024-11001-3 PMID: 38693514

This study aimed to examine the reporting quality of existing economic evaluations for negotiated glucose-lowering drugs (GLDs) included in China National Reimbursement Drug List (NRDL) using the Cons... We performed a systematic literature research through 7 databases to identify published economic evaluations for GLDs included in the China NRDL up to March 2021. Reporting quality of identified studi... We have identified 24 studies, which evaluated six GLDs types. The average score rate of the included studies was 77.41% (SD:13.23%, Range 47.62%-91.67%). Among all the required reporting items, chara... There remains room to improve the reporting quality of economic evaluations for GLDs in NRDL. Checklists such as CHEERS should be widely used to improve the reporting quality of economic researches in...

China Humans Hypoglycemic Agents Cost-Benefit Analysis Reimbursement Mechanisms +1 autres

Is Canada Moving towards a More Agile Regulatory Approval and Reimbursement Process with a Shifting Role for Real-World Evidence (RWE) for Oncology Drugs?

18 Sep 2024
DOI: 10.3390/curroncol31090414 PMID: 39330042

Canada is known to have a complex pathway for new drug approval and reimbursement, resulting in delayed access for patients with serious and life-threatening diseases, such as cancer. Several recent p...

Canada Humans Drug Approval Antineoplastic Agents Reimbursement Mechanisms +1 autres